Formulario de Historial de Salud

Según lo exige la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información sobre usted que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son solo para nuestros registros y se mantendrán confidenciales conforme a las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y puede haber preguntas adicionales sobre su salud. Esta información es vital para permitirnos brindarle la atención adecuada. Esta oficina no usa esta información para discriminar.

Información del contacto

Informacion personal

Si está completando este formulario para otra persona, ¿cuál es su relación con esa persona?

Informacion dental

¿Sus dientes son sensibles al frío, calor, dulces o presión?
¿La comida o el hilo dental se enganchan entre los dientes?
¿Tiene la boca seca?
¿Ha tenido algún tratamiento periodontal (de encías)?
¿Alguna vez ha tenido tratamiento de ortodoncia (frenillos)?
¿Alguna vez ha tenido problemas asociados con tratamientos dentales anteriores?
¿El suministro de agua de su hogar está fluorado?
¿Toma agua embotellada o filtrada?
Si es así, ¿con qué frecuencia?
¿Tienes dolor de oído o dolor de cuello?
¿Tienes algún clic, estallido o molestia en la mandíbula?
¿Te brux o rechinas los dientes?
¿Tienes llagas o úlceras en la boca?
¿Usa dentaduras postizas o parciales?
¿Participas en actividades recreativas activas?
¿Alguna vez ha tenido una lesión grave en la cabeza o la boca?
¿Actualmente experimenta dolor o molestias dentales?

Información médica

¿Actualmente está bajo el cuidado de un médico?
Are you in good health?
¿Ha habido algún cambio en su salud general durante el año pasado?
¿Ha tenido una enfermedad grave, operación o ha sido hospitalizado en los últimos 5 años?
¿Está tomando o ha tomado recientemente algún medicamento recetado o de venta libre?

Historial médico

¿Le sangran las encías cuando se cepilla o usa hilo dental?
¿Está tomando o ha tomado alguna droga dietética como Pondimin (fenfluramine), Redux (dexphenfluramine) o fen-phen (combinación de fenfluramine-phentermine)?
¿Está tomando o tiene previsto comenzar a tomar cualquiera de los medicamentos, alendronato (Fosamax®) o risedronato (Actonel®) para la osteoporosis o la enfermedad de Paget?
Desde 2001, ¿recibió tratamiento o tiene previsto comenzar el tratamiento con los bifosfonatos intravenosos (Aredia® o Zometa®) para el dolor óseo, la hipercalcemia o las complicaciones esqueléticas resultantes de la enfermedad de Paget, el mieloma múltiple o el cáncer metastásico?
¿Usas sustancias controladas (drogas)?
¿Usas tabaco (de fumar, en polvo, de masticar, bidis)?
Si es así, ¿qué tan interesado está en parar?
¿Toma bebidas alcohólicas?
¿Alguna vez ha tenido un reemplazo ortopédico de articulación total (cadera, rodilla, codo, dedo)?

Solo mujeres

¿Estás embarazada?
¿Está tomando píldoras anticonceptivas o reemplazos hormonales?
¿Estás amamantando?

Historia de salud

Marque "Sí" si tiene (o ha tenido) alguna de las siguientes enfermedades o problemas.

Soplo cardíaco
Prolapso de la válvula mitral
Válvulas cardíacas artificiales
Fiebre reumática
Enfermedad cardiovascular
Angina de pecho
Arteriosclerosis
Insuficiencia cardíaca congestiva
Arteriopatía coronaria
Válvulas cardíacas dañadas
Infarto de miocardio
Presión arterial baja
Hipertensión
Defectos cardíacos congénitos
Marcapasos
Cardiopatía reumática
Sangrado anormal
Anemia
Transfusión de sangre
Hemofilia
SIDA o infección por VIH
Artritis
Enfermedad autoinmune
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistemático
Asma
Bronquitis
Emphysema
Sinusitis
Tuberculosis
Cáncer / quimioterapia / tratamiento de radiación
Dolor en el pecho al hacer ejercicio
Dolor crónico
Diabetes tipo I o tipo II
Desorden alimenticio
Desnutrición
Enfermedad gastrointestinal
Reflujo GE / acidez estomacal persistente
Úlceras
Problemas tiroideos
Carrera
Glaucoma
Hepatitis, ictericia o enfermedad hepática
Epilepsia
Desmayos o convulsiones
Desórdenes neurológicos
Desorden del sueño
Trastornos de salud mental
Infecciones recurrentes
Problemas de riñones
Sudores nocturnos
Osteoporosis
Glándulas persistentes hinchadas en el cuello
Dolores de cabeza severos / migrañas
Pérdida de peso severa / rápida
ITS (infecciones de transmisión sexual)
Micción excesiva
Sensibilidad al reflejo nauseoso
Desorden de déficit de atención
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Trastorno del procesamiento sensorial
Sensibilidad sensorial oral
¿Le ha recomendado un médico o dentista anterior que tome antibióticos antes de su tratamiento dental?
¿Tiene alguna enfermedad, condición o problema no mencionado anteriormente que cree que deberíamos saber?

Alergias

Marque "Sí" si es alérgico (o ha tenido una reacción a) lo siguiente.

Anestésicos locales
Aspirina
Penicilina u otros antibióticos
Barbitúricos, sedantes o pastillas para dormir
Drogas de sulfa
Codeína o otros narcóticos
Rieles
Goma de látex
Yodo
Fiebre del heno / estacional
Animales
Comida / Otro

NOTA: Certifico que he leído y entiendo lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es precisa. Entiendo la importancia de un historial de salud verdadero y que mi dentista y su personal confiarán en esta información para tratarme. Reconozco que mis preguntas, si las hay, sobre las consultas expuestas anteriormente han sido respondidas a mi satisfacción. No haré responsable a mi dentista, ni a ningún otro miembro de su personal, de ninguna acción que tomen o no tomen debido a errores u omisiones que pueda haber realizado al completar este formulario.

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¡Gracias!

Le agradecemos por tomarse el tiempo para completar este formulario. Revisaremos la información presentada y nos pondremos en contacto con usted si necesita algo adicional.

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